노년기 다약제, 이 나이엔 무엇부터 살피나

다약제 상호작용, 이 나이엔 무엇부터 점검하나?

결론부터 말하면, 65세 이후 여러 약을 겹쳐 먹는 시기엔 '새 약 추가'보다 '지금 먹는 약의 정리'가 먼저다. 판단 순서는 전체 약력 확인 → 중복·상호작용 확인 → 신기능 기반 용량 조절 → 고위험 조합 우선 정리다. 약의 개수 자체보다 어떤 조합인지가 위험도를 더 크게 좌우한다.

• 국내 연구는 65세 이상 중 10개 이상 약물을 90일 이상 복용하는 경우를 다약제 기준의 하나로 본다[1]
• 5개 이상 복용군은 입원 위험 18%, 사망 위험 25% 증가, 11개 이상은 각각 45%, 54% 증가로 보고됐다[18]
• 스테로이드+NSAID 동시처방(20.64%), 항콜린성 약물 2개 이상 병용(11.1%)이 반복 지적된 고위험 조합이다[6]
• 새 증상이 생겼을 때 질병인지 약 부작용인지부터 구분하는 것이 약 추가보다 우선이다[21]

70대에 들어서면 몸이 먼저 달라지는 축은 대사와 배설이다. 간·신장의 약물 처리 속도가 느려지면서 같은 용량도 혈중 농도가 더 오래, 더 높게 유지된다. 여기에 혈압약·당뇨약·진통제·수면제가 겹치기 시작하면, 판단해야 할 축은 '몇 개를 먹느냐'가 아니라 '어떤 조합이 신장과 신경계에 부담을 주느냐'로 바뀐다.

신장기능부터 확인해야 하는 이유는?

용량 조절의 기준은 eGFR·eCrCl이지, 나이나 체중만으로는 판단하지 않는다. 신기능 저하 환자 대상 지침은 환자 상태 파악 → CrCl 계산 → 조절 필요 약 확인 → 개별 조절 → 신기능·약물농도 모니터링 순서를 권고한다[20]. 대표 예로 메트포르민은 eGFR 45 이상에서 사용, 30~44에서는 신규 시작 제한 및 기존 사용 시 1일 1,000mg 이하 유지, 30 이하에서는 사용하지 않는 것으로 정리된다[4]. DOAC도 마찬가지다. apixaban은 80세 이상·60kg 이하·혈청크레아티닌 1.5mg/dL 이상 등 조건에서 5mg을 2.5mg으로 감량하고, rivaroxaban은 CrCl 15~50에서 20mg을 15mg으로 조정한다[20]. ciprofloxacin, acyclovir, allopurinol 같은 흔한 약도 신기능에 따라 용량을 낮춰야 한다[17].

위험한 건 약의 개수보다 조합 아닌가?

맞다. 약이 5개든 10개든, 문제는 특정 조합이 겹칠 때 발생한다. 국제 종설은 흔한 고위험 조합으로 warfarin+trimethoprim/sulfamethoxazole 또는 ciprofloxacin(출혈), SSRI/SNRI+NSAID 또는 항응고제(위장관 출혈), ACE inhibitor+칼륨보존 이뇨제(고칼륨혈증)를 꼽는다[30]. 국내 자료의 스테로이드+NSAID, 항콜린제 중복도 같은 맥락이다[6]. 다약제 점검에서 상호작용 확인은 형식적 절차가 아니라 실제 감량·중단 결정의 출발점으로 다뤄야 한다는 것이 국민건강보험공단 빅데이터 기반 보도와 국내 학술자료가 공통으로 지지하는 방향이다[6][18].

항콜린성 부하와 낙상 위험은 어떻게 겹치나?

항콜린성 약물이나 중추신경계 억제약이 중복되면 인지기능 저하와 낙상 위험이 함께 올라간다. 국내 자료는 3개 이상 중추신경계 작용 약물 병용을 6.84% 수준으로 보고했고[6], 실무 중재에서는 항콜린성 부하 관리와 낙상·인지저하 유발 약물의 엄격한 관리를 별도 항목으로 다룬다[21]. 수면제·항히스타민제·일부 진통보조제가 이 범주에 겹쳐 들어오는 경우가 흔해, 새 수면장애나 어지럼증이 생겼을 때 원인을 질병보다 약물부터 의심해보는 접근이 필요하다.

정기 추적, 무엇을 얼마나 자주 봐야 하나?

한 번 점검하고 끝내는 방식은 다약제 관리에 맞지 않는다. 신기능 저하나 고위험 약 사용이 있는 경우 크레아티닌·칼륨·약물 효과 및 부작용을 반복 확인해야 한다는 점이 여러 자료에서 공통적으로 강조된다[10][17][20]. 조영제 검사가 예정된 경우도 마찬가지다. 정맥투여 조영제는 eGFR 30~60이면 검사 당일부터 48시간 중단, eGFR 30 미만이거나 대사산증 동반 시 사용하지 않는 기준이 있다[23]. 이런 일정은 다약제 관리 흐름 안에서 미리 확인해두는 편이 안전하다.

숫자로 보면 위험은 어느 정도인가?

국내 보도 기반 자료는 하루 5~10개 미만 약물 사용군의 신부전 발생 위험을 정상군 대비 OR 1.57, 10개 이상 사용군은 OR 2.07로 제시한다[22]. 상급종합병원 입원 노인 분석에서도 약물 개수가 많을수록 중재 필요성이 커지는 경향이 확인됐다[15][29]. 다약제 관리 우선순위는 한국건강증진개발원이 정리한 전체 약력 검토 → 중복 확인 → 상호작용·기저질환 적합성 평가 → 적응증 불분명 약 조정 순서를 따르는 것이 실무적으로 합리적이다[21]. 2026년 기준으로도 노인 퇴원 환자의 부적절 처방과 상호작용 문제는 여전히 보도되는 흔한 이슈다[11][37].

누구는 다르게 접근해야 하나?

같은 70대라도 만성 신장질환이 있거나 당뇨병성 신증이 진행 중이라면 신기능 기반 용량 조절이 다른 무엇보다 먼저다[4][16]. 항응고제를 복용 중이라면 새 항생제 처방 시 상호작용 확인이 우선순위 최상단에 온다[30]. 반대로 신기능이 안정적이고 만성질환이 적다면, 항콜린성 부하와 중복 처방 확인이 상대적으로 더 앞서는 축이 될 수 있다. 기저질환·성별·복용 기간에 따라 우선순위가 달라진다는 점을 전제로 접근하는 것이 안전하다.

이 단계에서 결국 무엇부터 살피나?

• 현재 복용 중인 약물 전수를 한 번에 나열해 확인한다
• 중복 성분·상호작용 여부를 처방 변경 전에 점검한다
• eGFR·eCrCl 기준으로 용량 조절이 필요한 약을 가려낸다
• 스테로이드+NSAID, 항응고제+항생제 등 고위험 조합을 우선 정리한다
• 신기능·전해질·약물 효과를 정기적으로 반복 확인한다

핵심 정리

• 다약제 관리의 첫 판단은 '새 약 추가'가 아니라 '기존 약 정리'다
• 위험도는 약 개수보다 특정 조합(스테로이드+NSAID, 항응고제+항생제 등)에서 더 크게 갈린다
• 용량 조절의 기준은 나이가 아니라 eGFR·eCrCl이다
• 항콜린성 부하와 중추신경계 억제약 중복은 낙상·인지저하와 직결된다
• 신기능·전해질·약물효과는 한 번이 아니라 반복 추적이 필요하다